Análise estratégicaDos temas essenciais a decisões jurídicas fundamentadas
Os quatro blocos relacionam os dez subtemas com riscos relevantes, decisões, responsabilidades de governação, aplicação de medidas e qualidade dos elementos de prova.
01
Qualidade, segurança e quadro regulatório
Governação das entidades pagadoras e articulação das três linhas de defesa e responsabilização pela integridade financeiraIntegridade dos pedidos de reembolso, análise de dados de faturação, fraude, desperdício e abusoIntegridade dos prestadores, titularidade, contratação e risco associado às redes de prestadores
Este eixo começa pela delimitação das obrigações e dos interesses associados a «Governação das entidades pagadoras e articulação das três linhas de defesa e responsabilização pela integridade financeira», «integridade dos pedidos de reembolso, análise de dados de faturação, fraude, desperdício e abuso» e «integridade dos prestadores, titularidade, contratação e risco associado às redes de prestadores». O cumprimento regulatório deve considerar segurança dos doentes, confidencialidade, qualidade da prestação e responsabilidade dos profissionais e gestores. A abordagem identifica responsabilidades, direitos, prazos e informação ainda por apurar. O aconselhamento jurídico deve traduzir-se em medidas praticáveis, proporcionadas e sujeitas a revisão quando surjam novos factos.
02
Governação clínica, informação e parceiros
Revisão clínica, codificação clínica, padrões de tratamento e contexto probatórioControlos prévios ao pagamento, revisão posterior ao pagamento e intervenção baseada no riscoAnálise de dados, IA, modelos de deteção e decisões explicáveis
A prevenção e o controlo exigem uma abordagem coordenada de «revisão clínica, codificação clínica, padrões de tratamento e contexto probatório», «controlos prévios ao pagamento, revisão posterior ao pagamento e intervenção baseada no risco» e «Análise de dados, IA, modelos de deteção e decisões explicáveis». Sistemas de controlo, fornecedores, contratos e fluxos de dados sensíveis exigem procedimentos verificáveis e documentação fiável. Devem existir instrumentos proporcionados de prevenção, linhas claras de reporte e testes à eficácia dos controlos. Esta apreciação integra os requisitos legais, a prova disponível e as consequências práticas para as entidades envolvidas.
03
Incidentes, investigação e responsabilidade
Sanções, UBO, integridade fiscal e risco dos de criminalidade financeira dos prestadoresProteção dos clientes, reclamações de utentes, privacidade e governação de dados
A resposta a irregularidades, incidentes ou controvérsias implica examinar «Sanções, UBO, integridade fiscal e risco dos de criminalidade financeira dos prestadores» e «proteção dos clientes, reclamações de utentes, privacidade e governação de dados». Perante incidente, suspeita de fraude ou medida de supervisão, a recolha de prova deve respeitar direitos dos utentes e deveres profissionais. A recolha de provas, o exercício do contraditório e o respeito pelos direitos de defesa determinam a resposta adequada. As conclusões devem identificar medidas, responsáveis e critérios de acompanhamento, sem antecipar resultados que dependam de prova adicional.
04
Remediação, prevenção e continuidade assistencial
Investigações sobre prestadores, recuperação, litígios contratuais e contenciosoAvaliação independente contínua, remediação e transformação da gestão de riscos das entidades pagadoras
A consolidação de resultados depende da avaliação continuada de «prestador investigações, recuperação, litígios contratuais e contencioso» e «Avaliação independente contínua, remediação e transformação da gestão de riscos das entidades pagadoras». As melhorias devem produzir resultados verificáveis em segurança, transparência, continuidade dos cuidados e prevenção de reincidência. As medidas corretivas devem ser documentadas, acompanhadas e ajustadas quando os resultados o exijam. A estratégia é ajustada à materialidade dos riscos, aos intervenientes relevantes e às exigências da atuação administrativa ou judicial.
